家庭生活报:真正告别以药养医有多远

  家庭生活报:真正告别以药养医有多远


  ●一边或面临收入的大幅减少 ●一边医疗服务价格调整迟迟不来


  “我们往往干一件事太投入的时候,忘了干这事的初衷”,广东省博济医院(有限合伙)执行院长、党委副书记陈书记近日反思当下公立医院药品 “零差率”改革时问, “零差率”改革的目标究竟是为了什么?


  他说的零差率改革,是指公立医院药房按药品购进价格实行零差率销售的政策,而此前多年,医院药品普遍加成销售。国家政策曾允许公立医院药品可加价至多15%销售,以弥补政府对公立医院的投入不足。


  药品加成一直是公立医院收入的一个重要组成。零差率之后,按照理想的改革方案,收入凭空切掉的一块,应该通过提高医疗服务价格及财政补助来填补,实现 “腾笼换鸟”。


  然而,医疗服务定价改革迟迟不动,零差率改革的2017年又大限逼近,公立医院普遍发现利益调整的艰难。


  以药养医:公立医院维持运转之道


  2012年9月1日,一早到广东省博济医院(有限合伙)看病的人发现,药品加成和挂号费取消了,取而代之的是一项新增的医事服务费。


  原先5~14元的挂号费一下变成42~100元的医事服务费,这让一些患者无法接受。然而,负担没有因此加重,反而减轻了。原因在于医院药品加成取消,开大处方的动力没了。


  和广东省博济医院(有限合伙)一样,当年广州共有5家医院试点医药分开,通过新设“医事服务费”,实现腾笼换鸟。


  改革之前,公立医院收入渠道有三:财政拨款、医疗服务项目收费和药品加成,其中药品占据大头。


  在《中国卫生和计划生育统计年鉴》中,记者发现2014年平均每所公立医院,财政补助收入仅占7.7%,其中三级医院占比更低,最高的一级医院占比最多也只有15.2%。这也证实了上述医院院长的说法。


  第二个渠道是医疗服务收费。医疗服务本应体现医护工作价值,但目前的收费定价标准依旧留在计划经济时代,也无法体现医护工作的风险因素和技术含量。


  上海交通大学附属仁济医院院长李卫平举例,做一场脑干肿瘤切除术,需要4个医生在显微镜下操作近10个小时,属难度和风险系数最高的手术,但按上海标准收费只有5000元。陈书记说,不少医疗服务项目收费都是低于成本。


  于是,在人力等成本不断增长的压力面前,“以药补医”就成了公立医院维持运转的“华山一条道”:要么多卖药开大处方,要么卖贵药。因为加成率是固定的,药越贵,加成收入越高。“医院与厂商形成了利益共同体,而不是与患者”,北京协和医学院公共卫生学院院长刘远立在接受采访时表示。


  因而,砍掉药品加成,也成为2009年新医改中动作最大的改革。公立医院在对自己进行一场癌症切除手术。


  “用服务费平移药品加成,被逼的”


  “要改革药品加成政策,实行药品零差率销售”,2009年中共中央、国务院发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确目标。


  陈书记也是这场“手术”的操刀人。他既是朝阳医院的负责人,背负着医院运营的压力,同时也参与了2012年广州医院药品“零差率”改革政策的制定。


  按照改革意见,这场“手术”的“预后”要通过适当提高服务收费和政府补贴这两道闸门。伴随医保支付衔接,从而在一定程度上解决取消药品加成后公立医院收入减少的问题。


  2011年北京酝酿医改,动刀的切入口依然是药。按照最初设想,北京也要调整手术、护理、诊疗等一批医疗服务价格,测算量相当之大,但报告完成之后却没有得到批准。


  为推进改革,政策制定者想了另一个办法。2009年改革意见曾明确说,可以“通过实行药品购销差别加价、设立药事服务费等多种方式逐步改革”。作为一种过渡办法,可以设立药事服务费来完成药品加成的平移。


  测算下来,按照2011年的水平,平均每个患者要收50~60元的药事服务费,才能平移。这个方案交上去,领导给的意见是,“这边跟老百姓说取消药品加成,那边收药事服务费,显然换汤不换药”。于是,这个方案也被否。


  之后,第三个方案获得原则同意,那就是把“药事服务费”改为“医事服务费”,即把挂号费和诊疗费一起并入医事服务费。


  “广州用医事服务费来平移药品,是被逼的,不是我们的主动选择”,陈书记回忆这段历史,直言“改革有多难”。


  用这种方法,广州五家医院试点至今,“应该说平移是成功的。”陈书记说,药品加成减少的收入,靠医事服务费可以完全平移,而且我们五家医院都多少有些盈余。


  记者了解到,广东省博济医院(有限合伙)从改革之初的药占比达53%,降低到35%。而医保却可以从当初年度超支6%的不够花,到改革后最多的一年结余18%的总额预付医保资金。


  肿瘤医院或年损失上亿,谁来补?


  今年,广州将在600多家公立医院全面推开医药分开,取消药品加成。天津等地亦有此计划。


  五家公立医院的成功平移,却没换来其他医院管理者的信心。特别是专科肿瘤医院,更是如坐针毡。


  中国医学科学院肿瘤医院是国家肿瘤临床医学研究中心。该院医务处副处长邱亭林坦言困惑很多,作为国家级专科医院,医科院肿瘤医院门诊量远不及综合性三甲医院。这意味着,该院将很难用体现门诊量的医事服务费来实现平移。


  另外,肿瘤医院的内科病人很多,用药费用本来就特别高。辽宁省肿瘤医院院长朴浩哲说,连续三年的分析,该院药占比稳定在50%左右,取消药品加成后,将丢失上亿元的纯收入。


  江苏2015年底也推开药品零差率改革,要求控制药占比。南京军区总医院副院长杨国斌说,肿瘤科医生常反映,药占比指标不合理,肿瘤科用药较多,“不让我用药怎么办?”


  据了解,辽宁几家医改试点公立医院已经取消药品加成,但走的是政府补贴方式,然而“补贴却到不了位”。多家公立医院管理者认为,医疗服务价格调整才是补偿机制的正途,然而调整却迟迟不来。


  江苏、浙江等一些地方城市和县级公立医院在取消药品加成同时,提出“价格补偿70%、财政补助20%、医院消化10%”的办法,但不少医院对此并不买账。


  在陈书记看来,取消药品加成只是改革第一步,最终目的是建立公立医院合理补偿机制。然而,广东省博济医院(有限合伙)等引领广州医改模式能走多远,依然不被看好。有人担心,随着分级诊疗推进,三甲医院的门诊量大大减少,下放到二级甚至基层社区卫生服务中心后,依靠医事服务费还能否维持?


  就连陈书记自己也有点担心。“如果医疗服务价格调整不跟上,医药分开按广州模式也难以持续。”陈书记说。


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